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藤县“7·10”“桂xxx”船人员意外伤亡事故调查报告

发布时间:2017-12-26  信息来源:梧州海事局 打印本页

MAIR100900201703

 

 

 

 

藤县“7·10”“桂xxx”船人员

意外伤亡事故调查报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

编制单位:梧州海事局       

编制单位地址:广西壮族自治区梧州市新兴三路17号

联系方式:0774-2823110

 

 

报告简介

 

本报告依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《中华人民共和国内河避碰规则》、《水上交通事故统计办法》、《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》等有关法律法规,对藤县“7·10”“桂xxx”船人员意外伤亡事故中当事人员进行走访、调查,获得若干证据。推断2017年7月10日1700时,“桂xxx”船上水手吴x光死亡。这是一起人员操作不当引起的意外伤亡水上交通事故,“桂xxx”船承担本次事故的全部责任,“南xxx”船不承担责任。

 

 

 

 

 

 

 

目 录

 

一、事故简况及调查情况 ………………………………………(4)

二、事故船舶、船员概况…………………………………………(4)

三、事故水域情况 ………………………………………………(9)

四、事故天气、水文情况 ………………………………………(9)

五、事故经过 ……………………………………………………(9)

六、搜救及救助情况 ……………………………………………(10)

七、事故损害情况 ………………………………………………(11)

八、事故原因分析………………………………………………(11)

九、事故结论和责任认定………………………………………(12)

十、安全管理建议………………………………………………(13)

 

 

 

 

 

 

 

一、事故简况及调查情况

(一)事故简况

2017年7月10日,在浔江藤县旧水泥厂对开水域“桂xxx”船对“南xxx”船进行拖带作业过程中,两船相互挤压,“桂xxx”船上水手吴x光试图用手推开两船时,被夹到受伤,不治身亡。事故等级:一般等级。

(二)接警和事故调查情况

2017年7月10日1752时,梧州海事局藤县海事处接藤县公安局电话,称藤县港区角咀码头有船员受伤严重。接报后,该处立即派出工作人员到现场查看情况并报告梧州海事局。执法人员到达角咀码头时发现,一艘工作艇上躺着一名用蓝色布盖住的人,医护人员正准备撤离,有民警在场。随即,在场相关船员、部分民警和藤县安监局工作人员与海事人员登上“海巡10527”船前往藤县西江大桥下游事发现场了解情况。

事故发生后,梧州海事局立即成立了调查组,通过对事故现场勘查,询问船舶值班人员,获得以下证据材料一批,通过对调查材料综合分析,形成本事故调查报告。

二、事故船舶、船员概况

(一)船舶概况

1.船舶主要技术数据。

船名

桂xxx

南xxx

船籍港

贵港

横县

船舶种类

拖船

采砂船

船长

20.4米

32.8米

船宽

4.8米

10.5米

型深

1.7米

2.03米

航区

A级

B级

最小干舷

A级706mm

B级935mm

总吨

62

254

净吨

18

76

主机功率

140KW

——

主机型号

YC6T190C柴油机

——

货舱数

——

——

船体材料

钢质

钢质

龙骨安放日

2015年5月26日

2007年6月20日

建造完工日

2016年5月3日

2007年10月10日

建造船厂

——

——

船舶初次登记号

——

——

船舶识别号

——

——

船检登记号

——

——

船舶所有人

——

——

经营人

——

——

2.船舶检验情况。

“桂xxx”船于2017年04月28日在桂平港由贵港船舶检验局对该船进行年度检验,下次年度检验日期2018年05月03日。

“南xxx”船于2017年04月28日在梧州港由南宁船舶检验局横县分局对该船进行年度检验,下次年度检验日期2017年10月09日。

3.船舶安全检查情况。

“桂xxx”船最近一次安全检查时间是2016年07月05日,由桂平海事处实施,共发行缺陷4项,缺陷与事故发生无关。

“南xxx”船最近一次安全检查时间是2015年08月06日,由南宁海事局政务中心实施,共发行缺陷5项,缺陷与事故发生无关。

4.船舶报告情况。

“桂xxx”船船舶报告情况为:2017年07月10日0905时向桂平海事处报告出港,前往藤县海事处;2017年07月10日1720时,向藤县海事处报告进港。

“南xxx”船船舶报告情况为:2017年04月28日向苍梧海事处报告出港,前往藤县海事处;2017年04月28日向藤县海事处报告进港。

(二)船员情况。

1.船舶配员。

事发时,“桂xxx”船上配员4人。二类船长1人,二类驾驶员1人,普通船员2人。该船《船舶最低安全配员证书》要求二类船长1人,二类驾驶员1人,普通船员2人。实际船员配备情况符合《船舶最低安全配员证书》的要求。

事发时,“南xxx”船上有3人。该船未核发《船舶最低安全配员证书》。

2.事发时,船员情况。

(1)“桂xxx”船。

周x强,持有二类船长适任证书,适任证书编号:45***,适任证书有效期至2020年05月06日,航线有:口门外航线,珠江水系基本航线,西江梧州至思贤滘航线,南宁至梧州,平乐至梧州航线,百色、龙州至南宁航线。2016年11月20日任“桂xxx”船船长。

翟x强,持有二类驾驶员适任证书,适任证书编号:45***,适任证书有效期至2018年05月23日,航线有:珠江水系基本航线,西江梧州至思贤滘航线,平乐至梧州,龙州、百色至梧州航线。2016年06月20日任“桂xxx”船驾驶员。

翟x伟,持有船员服务簿,注册号码:45***,2016年08月10日任“桂xxx”船机工。

吴x光,持有船员服务簿,注册号码:45***,2016年6月20日任“桂xxx”船水手。

(2)“南xxx”船

卢x富,持有船员服务簿,注册号码:45***。卢x芳、赵x全未持有相关船员证书。

(三)公司经营管理情况

xxx船务有限公司为非体系航运公司,公司管理人员3人,海务1人,机务1人。法人代表为张xx,办公地点设在广西xxx。公司管理船舶31艘,其中自有船舶3艘,光租船28艘。总运力约3.8万吨。“桂xxx”为光租船舶。

三、事故水域情况

事发水域位于藤县西江特大桥下游约1000米,距离南岸约80米,藤县水泥厂码头对出处,此处为非航道水域。该水域属梧州长洲水利枢纽库区,由于连日降雨,水流较平时急。     

四、事故天气、水文情况

事故发生时,藤县水泥厂码头水域,西南风3-4级,能见度良好,水流较平时急,藤州镇出现雷雨天气,1小时雨量3.7毫米,水位19.84米。

 五、事故经过

7月10日0700时左右,“桂xxx”船从广西桂平开航,前往广西藤县,拟拖带“南xxx”船回桂平。

1200时,“桂xxx”船到达广西藤县西江大桥下游水域“南xxx”船锚泊点,系泊于“南xxx”右舷,锚泊时“南xxx”抛有左右艏锚、左尾锚。

1640时,“桂xxx”、“南xxx”两船开始拖带作业。作业时,“南xxx”船在卢x富指挥下,卢x芳、赵x全起左艏、尾锚。

数分钟后起锚完成,随后卢x富、赵x全到右船艏继续起右艏锚,卢x芳在左舷艏配合系缆。此时,“桂xxx”船长周x强驾驶该船从“南xxx”右舷移至左舷准备带缆,驾驶员翟x强、水手吴x光、机工翟x伟3人在“桂xxx”船右舷,其中翟x强靠近船头位置、翟x伟在中间驾驶室部位下面、吴x光在靠近船尾的位置。当“南xxx”右艏锚起到一半时,“桂xxx”到达“南xxx”左舷,两船处于平行状态,“桂xxx”船艏超出“南xxx”船艏4至5米。这时,“桂xxx”水手吴x光用尼龙缆系在“南xxx”左艏缆桩上固定船身,随后将本船“Y”型钢丝拖缆带到“南xxx”船船艏左右两个缆桩,同时“桂xxx” 船长周x强慢慢加速前进。突然,周x强听到有人喊用来系泊的尼龙缆解不开,周x强估计是在拖带力的作用下尼龙缆被压在钢丝拖缆底下,便立即采取停车措施。“桂xxx”船失去动力后,受水流冲击及缆绳应力作用,船艏偏向“南xxx”船,同时船体向“南xxx”船船艏左角靠近,右舷机舱围板与“南xxx”船船艏左角发生触碰挤压,机舱玻璃破碎。吴x光见此情况,就走到“桂xxx”船两船触碰位置,试图用手推开“南xxx”,“南xxx”船赵x全见状提醒其注意,但因躲闪不及,吴x光被“南xxx”船船艏左角压迫到左大腿位置,并压在“桂xxx”船舷窗围板上。

六、搜救及救助情况

事情发生后,翟x强立即拨打110、120,“南xxx”船卢x富随即用工作艇送伤者吴x光至藤县角咀码头,等待120救护车。在等待过程中,吴x光不治身亡,死亡时间大约1700时。

七、事故损害情况

事故造成“桂xxx”船水手吴x光死亡。

八、事故原因分析

(一)直接原因

 “桂xxx”船停车失去动力后,受水流冲击及缆绳应力作用,与“南xxx”船发生触碰挤压,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、船长在拖带作业过程中,工作职责未履行到位,是事故发生的间接原因之一。

周x强作为“桂xxx”船船长应负责整个拖带作业的方案制定、现场指挥以及应急处置指挥,在拖带作业中存在下列问题:(1)在拖带作业前召开会议时,其应该安排各船员分工、告知各船员拖带作业时正确操作规范以及如何系绑缆,其中应当包括应该避免尼龙缆被钢丝拖缆压在下面的情况发生;(2)作为船长及操舵驾驶,在发生钢丝拖缆绷紧、尼龙缆无法正常解开时,其错误的采取停车措施、而非慢车或及时指挥船员斩断尼龙缆,从而造成船舶立即失去动力、在水流和缆绳应力作用下迅速靠近“南xxx”船并发生两船触碰挤压;(3)作为船长,应加强对本船船员进行日常训练和考核,加强安全教育,并采取有效措施保障在船人员安全。

2、水手吴x光对危险预计不足,安全意识淡薄,是事故发生的间接原因之二。两船发生挤压触碰时,吴x光没有意识到两船相互作用力之大是人力所不能控制的,在这种危险的情况下冒险尝试用手推开,而不是采用碰垫等辅助设备减缓触碰。忽略可能导致对自身安全产生的损害,从而导致悲剧的发生。

3、船舶所有人安全教育和培训不足,是事故发生的间接原因之三。“桂xxx”船所有人翟x强,其本人在该船任驾驶员,且作为该船所有人及实际日常经营管理人,其应当建立健全安全管理制度及安全操作规范,并在日常管理中,组织对所属船员进行安全生产方面的教育和培训,但是在该起事故中船员存在明显的操作不当。

九、事故结论和责任认定

(一)事故结论

综上所述,这是一起由于人员操作不当引起的意外伤亡水上交通事故。

(二)责任认定

“桂xxx”船应承担事故的全部责任,“南xxx”船不承担责任。

十、安全管理建议

(一)船舶所有人翟x强、经营人桂平市桂通水运船务有限公司应建立健全安全管理制度及安全操作规范,加强对所属船舶的管理,定期或不定期对船员进行安全知识教育和培训,提高船员安全意识及操作水平,督促船员遵守有关安全生产制度及操作规范确,保各项安全章程制度落实到位。

(二)船员应当遵守职业道德,提高业务素质,严格依法履行职责,进一步增强安全意识,严格遵守公司制定的有关船舶安全操作规程,加强岗位职责和技能学习,不盲目操作。

(三)各航运公司要强化安全管理人员和船员岗位职责培训,对所管船舶的管理不能流于形式,对船舶的安全检查、培训要从实际出发,杜绝只签字留记录、实际不检查、不培训的现象。要进一步完善安全管理体制,提高安全意识,牢固树立“安全第一”的理念,预防类似事故发生。

 

2017年9月25日